الفوبيا

الدرس:03

الفوبيا

1. تعريف الفوبيا أو الخواف أو الرهاب:              

هو الخوف الشديد من شيء أو موقف أو موضوع معين بحيث لا يمكن تفسيره بشكل معقول أنه مخيف، فهو خوف دائم وغير طبيعي وغير منطقي يجبر المرء على تجنب المنبه المخيف (Keith Livingston, 2015)، والذي يكون فيه الخوف لا يتناسب وشدة هذا المثير الظاهر (Mario Maj et al, 2004). إذن الرهاب يعني وجود مستويات عالية من القلق (في كثير من الأحيان مع نوبات الذعر) بانتظام في وضع معين. تصبح أكثر وعيًا بأي تهديدات محتملة مرتبطة بالخوف. لذلك تحاول أن تتجنب أو تغادر بسرعة الوضع الذي يسبب ذلك الشعور بالقلق. غالبا ما يعرف الناس منطقيا أن الوضع لن يؤذيهم أو يميتهم، لكنهم يشعرون بالقلق على أي حال (Chris Williams, 2010).

2. الفرق بين الخوف والرهاب:

الفرق بين الرهاب والخوف هو في الشدة وأهمية الموضوع، فالخوف شيء طبيعي يتماشى مع حياة الإنسان اليومية حيث يسمح له بمواجهة أو تجنب (الصراع أو الهروب) المواقف التي تحمل في معناها خطر مادي أو معنوي (مواجهة حيوان مفترس) ويكون الخوف عقلانيا حسب الثقافة والمجتمع، في حين أن الرهاب يكون الخوف فيه والقلق شديد جدا ومن مواقف ومواضيع لا تحمل في طياتها معنى الخوف ولا الضرر المادي أو المعنوي (الخوف من العناكب) ولا يكون الخوف منها منطقيا ولا عقلانيا حسب المجتمع والثقافة (Ronald M. Doctor & Ada P. Kahn & Christine Adamec, 2008).

3. معايير التشخيص: حسب DSM V (A.P.A, 2013 :197-198 ;2015 :247):

أ. الخوف أو القلق من شيء أو وضع أو موقف معين (على سبيل المثال: الطيران، المرتفعات، الحيوانات، تلقي الحقن، رؤية الدم).

ملاحظة: قد يتم التعبير لدى الأطفال عن الخوف أو القلق من خلال البكاء، أو نوبات الغضب، أو التجمد، أو التشبث.

ب. إن الموضوع أو الموقف الرهابي غالباً ما يثير مخاوف أو قلق فوري.

ج. يتم تجنب الموضوع أو المواقف الرهابية بشكل نشط وجدي أو يعايش الخوف أو القلق الشديد.

د. الخوف أو القلق لا يتناسبان مع الخطر الفعلي الذي يشكله الموضوع أو الموقف المحدد والسياق الاجتماعي الثقافي.

ه. الخوف والقلق، أو تجنب دائم، وعادة ما يستمر لمدة 6 أشهر أو أكثر.

و. يسبب الخوف أو القلق أو التجنب معاناة أو ضعف (مشاكل ملحوظة) في المجالات الاجتماعية أو المهنية أو غيرها من مجالات العمل المهمة.

ز. لا يفسر الاضطراب بشكل أفضل من أعراض اضطراب عقلي آخر، بما في ذلك الخوف والقلق وتجنب المواقف المرتبطة بأعراض تشبه الهلع أو أعراض تعجيزية أخرى (كما هو الحال في رهاب الأماكن المفتوحة)، الأشياء أو المواقف المتعلقة بالوسواس (كما في اضطراب الوسواس القهري)، تذكر الأحداث الصادمة (كما هو الحال في اضطراب ما بعد الصدمة)؛ الانفصال عن المنزل أو المرافقة (كما هو الحال في اضطراب قلق الانفصال)، أو المواقف الاجتماعية (كما هو الحال في اضطراب القلق الاجتماعي).

4. الوصف الإكلينيكي للأعراض:                      

السمة الرئيسية لهذا الاضطراب هي أن الخوف أو القلق مقيدين بوجود موضوع أو شيء معين (المعيار أ)، والذي يمكن أن يطلق عليه المثير الرهابي. يخشى العديد من الأفراد أكثر من موضوع أو موقف أو مثير رهابي. لتشخيص رهاب معين، يجب أن تختلف الاستجابة عن المخاوف العادية وما هو متفق عليه عادة بين المجتمعات. لاستيفاء معايير التشخيص، يجب أن يكون الخوف أو القلق شديدًا أو حادًا (بمعنى "ملحوظا") (المعيار أ). قد يختلف حجم الخوف الذي يتعرض له الفرد من الموضوع أو الموقف المخيف، كما قد يحدث عند تحسب (الاستباقية) أو وجود فعلي للموضوع أو الموقف. أيضا قد يتخذ الخوف أو القلق شكل نوبة هلع (أي نوبة هلع متوقعة) كاملة أو جزئية الأعراض. كما أن هناك سمة أخرى وهي أن الخوف أو القلق يتم استثارتهما في كل مرة يصادف فيها الفرد المثير الرهابي (المعيار B). وهكذا فإن الشخص الذي يصبح قلقا فقط من حين لآخر عند مواجهته للوضع أو الشيء (على سبيل المثال يصبح قلقا عند الطيران على واحدة فقط من كل خمس رحلات بالطائرة) لن يتم تشخيصه بفوبيا معينة. ومع ذلك قد تختلف درجة الخوف أو القلق المعبر عنها (من القلق الاستباقي إلى نوبة الهلع الكاملة) في مناسبات مختلفة لمواجهة المواضيع أو المواقف بسبب عوامل سياقية مختلفة مثل وجود الآخرين، ومدة التعرض، والتهديدات الأخرى وعناصر مثل الاضطراب في رحلة للأفراد الذين يخشون الطيران. غالباً ما يتم التعبير عن الخوف والقلق بشكل مختلف بين الأطفال والبالغين. أيضا يحدث الخوف أو القلق حالما يتم التعامل مع الموضوع الرهابي أو الموقف (أي على الفور بدلا من أن يتأخر) (A.P.A, 2013 : 198 ;2015 :248).

يتجنب الفرد بنشاط وجد الوضع، أو إذا كان هو أو هي إما غير قادر أو يقرر عدم تجنبه فإن الوضع أو الموضوع يثير لديه /لديها خوفا شديدًا أو قلقًا (المعيار ج). التفادي النشط يعني تصرف الفرد عن قصد بطرق مصممة لمنع أو تقليل الاتصال بالأشياء أو الحالات الرهابية (على سبيل المثال: يأخذ الأنفاق بدلاً من الجسور أثناء التنقل اليومي للعمل بسبب الخوف من المرتفعات، يتجنب الدخول إلى غرفة مظلمة خوفًا من العناكب). غالباً ما تكون سلوكيات التجنب واضحة (على سبيل المثال: شخص يخاف من الدم يرفض الذهاب إلى الطبيب) ولكنه أحيانًا أقل عقلانية (على سبيل المثال: شخص يخشى من الأفاعي يرفض مشاهدة صور الأفاعي أو التي تشبه شكل الثعابين) (A.P.A, 2013 : 198-199 ;2015 :248-249).

إن الخوف أو القلق لا يتناسب مع الخطر الفعلي الذي يمثله الموقف أو الموضوع أو أكثر حدة مما يعتبر ضروريا (المعيار د). على الرغم من أن الأفراد الذين يعانون من رهاب محدد غالباً ما يدركون ردود أفعالهم على أنها غير مناسبة، فإنهم يميلون إلى المبالغة في تقدير الخطر في أوضاعهم الخوافية، وبالتالي فإن الحكم على عدم التناسب يتم من قبل المختص. يجب أيضًا مراعاة السياق الاجتماعي والثقافي للفرد، على سبيل المثال قد تكون المخاوف من الظلام معقولة في سياق العنف المستمر، والخوف من الحشرات قد يكون غير متناسب أكثر في الأماكن التي يتم فيها استهلاك الحشرات في النظام الغذائي. الخوف أو القلق أو التفادي المستمر، يستمر لمدة 6 أشهر أو أكثر (المعيار ه) مما يساعد على تمييز الاضطراب من المخاوف العابرة الشائعة لدى الفرد لا سيما بين الأطفال، ومع ذلك ينبغي استخدام معيار المدة كدليل عام مع وجود قدر من المرونة. يجب أن يسبب رهابا معينا اضطرابات أو اختلالات معنوية في المجالات الاجتماعية أو المهنية أو غيرها من الوظائف المهمة من أجل تشخيص الاضطراب (المعيار و) (A.P.A, 2013: 199 ;2015 :249).

5. الانتشار ومسألة الجنس والثقافة:

يبلغ معدل الانتشار المجتمعي في الولايات المتحدة ولمدة 12 شهرًا لفوبيا معينة حوالي 7٪ -9٪. تتشابه معدلات الانتشار في الدول الأوروبية إلى حد كبير مع معدلات الانتشار في الولايات المتحدة (على سبيل المثال: حوالي 6٪) لكن المعدلات تكون عمومًا أقل في دول آسيا وأفريقيا وأمريكا اللاتينية (2٪ -4٪). وتبلغ معدلات الانتشار حوالي 5 ٪ لدى الأطفال، وهي تقارب 16 ٪ في الفئة العمرية من 13 إلى 17 سنة. معدلات انتشار أقل في الأفراد الأكبر سنا (حوالي 3 ٪ -5 ٪) تتأثر الإناث أكثر من الذكور بمعدل حوالي 2. 1، على الرغم من أن المعدلات تختلف باختلاف المنبهات الرهابية المختلفة أي أن الحيوانات والبيئة الطبيعية، والرهاب النوعي الموقفي تمر به الغالبية من قبل الإناث، في حين أن رهاب حقن الدم يعاني منه كلا الجنسين تقريبا (A.P.A, 2013 :199 ;2015 :249).

سجلت الدراسات في الولايات المتحدة أن الآسيويون واللاتينيون والأفريقيون والأمريكيون الأصليون لديهم معدلات أقل بكثير من البيض غير اللاتينيين والأسيويين الأمريكيين. بالإضافة إلى انخفاض معدلات انتشار الرهاب تظهر بعض البلدان خارج الولايات المتحدة، وخاصةً البلدان الآسيوية والأفريقية، محتوى رهابي مختلف (A.P.A, 2013 :201 ;2015 :251).

6. التطور التنبؤ والمآل:

في بعض الأحيان يتطور الرهاب بعد حدث صادم (مثل التعرض للهجوم من قبل حيوان أو توقف المصعد) ومراقبة الآخرين الذين يمرون بحدث صادم (على سبيل المثال: مشاهدة شخص ما يغرق)، ونوبة هلع غير متوقع في الوضع المخيف (على سبيل المثال: نوبة ذعر غير متوقعة أثناء وجودها في مترو الأنفاق)، أو نقل المعلومات (على سبيل المثال: تغطية إعلامية واسعة لتحطم طائرة). ومع ذلك العديد من الأفراد الذين يعانون من الرهاب غير قادرين على تذكر السبب المحدد لبداية الرهاب. يتطور الرهاب المحدد في مرحلة الطفولة المبكرة مع تطور غالبية الحالات قبل سن العاشرة. العمر الوسيط عند البداية هو ما بين 7 و11 سنة، مع المتوسط ​​في حوالي 10 سنوات. تميل المواقف في أنواع الرهاب المحددة إلى أن يكون لها عمر متأخر عند بداية ظهورها، مقارنة بالرُهاب الطبيعي أو الحيوان أو الدم. ومن المحتمل أن يتراجع ويختفي الرهاب النوعي في مرحلة الطفولة والمراهقة. في حين أن المخاوف التي تظهر في مرحلة الرشد لا تختفي بسهولة (A.P.A, 2013 :;2015 :).

على الرغم من أن انتشار رهاب معين أقل لدى مجتمع كبار السن، إلا أنه يبقى أحد الاضطرابات الأكثر شيوعًا في أواخر الحياة. ينبغي النظر في عدة قضايا عند تشخيص رهاب معين عند كبار السن.

 أولاً: قد يكون الأفراد الأكبر سناً أكثر احتمالاً للإصابة بأنواع معينة من الرهاب في البيئة الطبيعية، فضلاً عن رهاب السقوط.

ثانياً: الرهاب (مثل جميع اضطرابات القلق) يميل إلى أن يحدث مع الشواغل الطبية عند كبار السن (انشغال البال والهم بالصحة الجسدية)، بما في ذلك مرض القلب  ومرض الانسداد الرئوي المزمن.

 ثالثًا: قد يكون الأفراد الأكبر سنا أكثر عرضة لأعراض القلق للحالات الطبية.

 رابعاً: قد يكون الأفراد الأكبر سناً أكثر ميلاً إلى إظهار القلق بطريقة غير نمطية (على سبيل المثال: تنطوي على أعراض القلق والاكتئاب على حد سواء) وبالتالي يكون من الأرجح أن يضمنوا تشخيص اضطراب القلق غير المحدد. بالإضافة إلى ذلك، يرتبط وجود رهاب محدد لدى كبار السن بنوعية حياة منخفضة وقد يكون عامل خطر للاضطراب العصبي الرئيسي (A.P.A, 2013 :;2015 :).

على الرغم من أن معظم أنواع الرهاب المحددة تتطور في الطفولة والمراهقة، فمن الممكن أن يتطور رهاب معين في أي عمر، كنتيجة لتجارب مؤلمة. على سبيل المثال: غالباً ما يتبع رهاب الاختناق حدث اختناق قريب في أي عمر (A.P.A, 2013 :;2015 :).

7. التشخيص التفريقي:

Ø      رهاب الأماكن المفتوحة: الخوف وتجنب المواقف التي قد يعاني فيها الفرد من أعراض القلق أو أعراض نوبات الهلع أو أعراض محرجة أخرى، حيث لا يستطيع الشخص الهروب أو الحصول على المساعدة إذا لزم الأمر. في حالة الخوف من الأماكن المفتوحة، غالباً ما يتم تجنّب وتفادي مجموعة من المواقف، بينما في حالات الرهاب المحددة، يكون التجنب مقصوراً على وجه التحديد على الموضوع أو الموقف أو الشيء المرهوب (Irena Milosevic & Randi E. McCabe, 2015 :109-110). رغم أن خوف الأماكن المفتوحة يشبه الرهاب الخاص أو المحدد بالنظر إلى التداخل في المواقف المرعبة (على سبيل المثال: الطيران، الأماكن المغلقة، المصاعد). فإذا كان الفرد يخاف واحدة فقط من حالات خوف الأماكن المفتوحة، فقد يتم تشخيص حالة رهاب محدد ظرفي. إذا كان هناك ما يخشاه موقفان أو أكثر من الأماكن المعرضة للمخاطر، فمن المحتمل أن يكون هناك ما يبرر تشخيص خواف الأماكن المفتوحة. على سبيل المثال، الشخص الذي يخشى الطائرات والمصاعد (التي تتداخل مع الوضع "المواقف العامة" للمواصلات العامة) ولكنه لا يخشى حالات أخرى من الأماكن المعرضة للمخاطر، سيتم تشخيصه بفوبيا معينة ظرفية، في حين أن الشخص الذي يخشى الطيران والمصاعد والحشود (التي تتداخل مع حالتين مرتكزتين للمخاطر، "باستخدام وسائل النقل العام" و "الوقوف في طابور أو في حشد من الناس") سيتم تشخيصها بخوف من الأماكن المفتوحة. المعيار ب من خوف من الأماكن المفتوحة (المواقف يخشى أو يتجنبها) بسبب الأفكار التي قد تكون صعبة أو قد لا تكون المساعدة متاحة في حالة حدوث أعراض شبيهة بالهلع أو أعراض أخرى محبطة أو محرجة ") يمكن أن تكون مفيدة أيضًا في تمييز خوف الأماكن المفتوحة من رهاب محدد. إذا كان هناك خوف من المواقف لأسباب أخرى، مثل الخوف من التعرض للأذى مباشرة من الجسم أو المواقف (على سبيل المثال، الخوف من تحطم الطائرة، الخوف من عضة الحيوان)، قد يكون تشخيص الرهاب المحدد أكثر ملاءمة (A.P.A , 2013 :201 ;2015 :252).

Ø      اضطراب القلق الاجتماعي. ترتبط في كثير من الأحيان بتجنب المواقف الاجتماعية المثيرة للقلق واستخدام سلوكيات السلامة لإدارة أعراض القلق. على الرغم من أن الأفراد الذين يعانون من رهاب معين قد يكونون محرجين من خوفهم ويخافون من أن الآخرين قد يحكمون عليهم سلبًا، فإن هذا القلق ثانوي للخوف المركزي من الوضع / المثير المحدد (Irena Milosevic & Randi E. McCabe, 2015 :109-110). إذا كان يخشى من الحالات بسبب التقييم السلبي، يجب تشخيص اضطراب القلق الاجتماعي بدلا من رهاب محدد (A.P.A , 2013 :201 ;2015 :252).

Ø      اضطراب قلق الانفصال. إذا كان هناك مخاوف من المواقف بسبب الانفصال عن مقدم الرعاية أو مواضيع الارتباط، فيجب تشخيص اضطراب قلق الانفصال بدلاً من رهاب محدد (A.P.A , 2013 :201 ;2015 :252).

Ø      اضطراب الهلع. قد يعاني الأفراد الذين يعانون من رهاب معين من نوبات هلع عندما يواجهون موقفهم أو مواضيعهم المخيفة. سيتم إعطاء تشخيص رهاب محدد إذا وقعت نوبات الهلع فقط استجابة للشيء أو الحالة المحددة، في حين أن تشخيص اضطراب الهلع سيعطى إذا كان الشخص قد تعرض أيضا لنوبات الذعر التي كانت غير متوقعة (أي ليس ردا على موضوع رهاب معين أو موقف معين) (A.P.A , 2013 :202 ;2015 :252).

Ø      اضطراب الوسواس القهري. إذا كان خوف الفرد أو قلقه الأساسي من موضوع أو موقف نتيجة الوساوس (على سبيل المثال: الخوف من الدم بسبب الأفكار الوسواسية حول التلوث من مسببات الأمراض المنقولة بالدم [أي فيروس نقص المناعة]؛ الخوف من القيادة بسبب الصور الوسواسية للإيذاء الآخرين)، وإذا تم استيفاء معايير تشخيصية أخرى للاضطراب الوسواس القهري، يجب تشخيص اضطراب الوسواس القهري (A.P.A , 2013 :202 ;2015 :252). بالإضافة إلى ذلك، أن الأفراد الذين يعانون من رهاب محدد قد ينخرطون في سلوكيات السلامة والتجنب، فإنهم لا يؤدون السلوكيات بطريقة طقوسية ومتكررة كما هو الحال مع حالات القهر في الوسواس القهري (Irena Milosevic & Randi E. McCabe, 2015 :109-110).

Ø      الصدمات النفسية والاضطرابات المرتبطة بالضغط النفسي. إذا تطور الرهاب بعد حدث صادم يجب اعتبار اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) بمثابة تشخيص. ومع ذلك يمكن أن تسبق الأحداث الصادمة بداية اضطراب ما بعد الصدمة ورهاب محدد. في هذه الحالة سيتم تعيين تشخيص رهاب محدد فقط إذا لم يتم استيفاء جميع معايير اضطراب ما بعد الصدمة (A.P.A , 2013 :202 ;2015 :252-253).

Ø      اضطرابات الاكل. لا يتم إعطاء تشخيص رهاب محدد إذا كان سلوك التجنب يقتصر حصريًا على تجنب المواد الغذائية، وفي هذه الحالة يجب أن يُنظر في تشخيص مرض فقدان الشهية العصبي أو الشره العصبي (A.P.A , 2013 :202 ;2015 :253). على عكس الأفراد الذين يعانون من رهاب الاختناق والذين لا يأكلون خوفا من الاختناق، كما أن الأفراد الذين يعانون من فقدان الشهية العصبي لا يأكلون لأنهم يخافون من اكتساب الوزن (Irena Milosevic & Randi E. McCabe, 2015 :109-110).

Ø      طيف الفصام والاضطرابات الذهانية الأخرى. عندما يكون الخوف والتجنب بسبب التفكير الهذياني (كما هو الحال في الفصام أو غيرها من طيف الفصام وغيره من الاضطرابات الذهانية)، فإن تشخيص رهاب محدد ليس له ما يبرره (A.P.A , 2013 :201 ;2015 :253).

9. العلاج:

1.9 العلاج الدوائي:

يستخدم في العلاج الدوائي للرهاب ثلاث أصناف من الأدوية وهي مضادات الاكتئاب ISRS (fluoxétine ou Prozac, fluvoxamine ou Luvox, sertraline ou Zoloft, paroxétine ou Paxil, citalopram ou Celexa, escitalopram ou Cipralex) وهو الأكثر استعمالا من طرف الأطباء. كما يستخدم La venlafaxine (Effexor) وهو من عائلة IRSN مثل  paroxétine (Paxil). كما يستخدم IMAO مثل phénelzine (Nardil) و RIMA مثل moclobémide (Manerix) (Chaloult, L., Goulet, J., Ngô, T.L., 2014 :12).

يستخدم بالإضافة إلى مضادات الاكتئاب مضادات القلق والمهدئات خاصة من عائلة البانزوديازينات مثل clonazépam (Rivotril)  أو l’alprazolam (Xanax ;tranxan). كما تستخدم مثبطات β (-bloquants β) وذلك من أجل التحكم في أعراض القلق الفيزيولوجية مثل propanolol (Indéral) في جرعات صغيرة من 10 إلى 20 ملغ يوميا (Chaloult, L., Goulet, J., Ngô, T.L., 2014 :13).

2.9. العلاج المعرفي السلوكي:

تعتبر تقنية التعريض للمواقف الخوافية علاجا فعالا في علاج الرهاب المحدد، فقد أثبتت الدراسات نجاعة هذه التقنية وذلك من خلال التعريض التدريجي لمواجهة الموقف والمثير المخيف، كما تستخدم عملية الاسترخاء في التخفيف من أعراض القلق مع إعادة البناء المعرفي لمخططات التهديد والخطر والكف من حدة الأفكار التلقائية المتعلقة بها. إذا كان الخواف مصحوب بحالة قلق شديدة أو نوبة هلع يمكن استخدام تقنية التعريض للأعراض الفيزيولوجية مع إعادة البناء المعرفي لمخطط التهديد وشرح عملية التحذير الخاطئة مع تفسير الأعراض وتنفيد الأفكار التلقائية المتعلقة بها. وفي الأخير الوقاية من الانتكاسة من خلال تعليم العميل عملية مواجهة المواقف الخوافية الجديدة. قد تبلغ الحصص العلاجية في المدى المتوسط بين 13 و24 حصة علاجية.